"실손보험 있어요?"···'브로커 조직 유인 보험사기' 소비자경보 발령
"실손보험 있어요?"···'브로커 조직 유인 보험사기' 소비자경보 발령
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금감원, 허위 진료기록서류로 보험금 청구·이득 편취, 형사처벌
(사진=픽사베이)
(사진=픽사베이)

[서울파이낸스 유은실 기자] 보험소비자들이 브로커의 유인과 알선에 동조해 허위서류로 실손의료보험금 등을 청구하는 경우가 있어 주의가 요구된다. 브로커 조직의 유인에 넘어가 보험사기 공범이 되면, 함께 형사처벌을 받게 되는 불이익이 발생할 수 있다. 

금융감독원은 25일 브로커 조직이 유인하는 실손의료보험사기에 참여해 허위 진료기록 서류로 보험금을 청구하면 보험소비자도 함께 처벌을 받을 수 있다며 '실손의료보험 사기'에 대한 소비자경보를 발령했다.

브로커 조직은 최근 합법적인 기업활동을 가장하고 SNS 등을 통해 대규모로 환자를 불법모집하고 있다. 보험소비자들이 보험사기에 연루될 위험성이 높아지고 있다는 얘기다. 더 큰 문제는 기업형 브로커 조직이 개입한 보험사기를 공모한 의료인과 관련자들에게 사법당국의 무거운 처벌이 내려지고 있다는 점이다. 

실손의료보험은 환자가 부담하는 의료비(본인부담 급여 및 비급여)를 포괄적으로 보장하는 상품으로, 실손의료보험 사기는 문제병원 및 브로커가 공모하는 조직형 보험사기 형태로 이뤄지는 경향이 강하다. 거짓 진료기록을 기반으로 건보 요양급여 허위청구가 동반되는 경우 공영보험에도 악영향을 미쳐 사회적 논란을 빚고 있다. 보험사기에 대한 처벌이 무거워지는 배경이다.

금감원이 공개한 주요 사례를 보면, A브로커 조직(병원홍보회사)은 지난 2019년 4월 B병원 등 여러 병원과 표면적으로는 '홍보광고대행계약'을 체결하는 외관을 가장하고 실질적으로는 '환자알선계약'을 체결했다. 이후 A조직은 병원 매출액의 일정비율(30%)을 알선비로 받고, A조직 대표는 보험설계사를 통해 다단계 방식으로 브로커를 모집, 환자를 알선해 이익을 분배했다.

실손보험금 청구가 불가능한 약제를 처방받으면서 보험금 청구를 가능하도록 환자를 알선한 경우도 있었다. B한의원은 A조직과 짜고 보험대상이 되지 않는 고가의 보신제를 처방한 뒤 다른 치료제를 처방한 것처럼 거짓으로 청구서를 꾸몄다. 실제 진료한 사실이 없음에도 여러번 진료한 것처럼 진료기록부 등을 허위작성했다. 환자들도 1회 내원해 보양 목적의 보신제를 받은 후 타박상으로 통원치료를 받은 것처럼 기재해 실손의료보험금을 편취했다.

결과적으로 A브로커 조직 대표와 B한의원장은 각각 2년8개월, 4년의 실형을 선고받았다. 브로커 조직에 동조해 금전적 이익을 받은 환자 653명도 적발됐다.

다른 환자를 모집하면 소개비를 주겠다는 권유를 하거나, 실손의료보험에서 보상하지 않는 시술을 받은 후 보상되는 치료를 받은 것으로 조작해 보험금을 청구하는 경우도 적발되고 있다. 시행일자를 조작하거나 횟수를 부풀려도 실손보험사기에 해당한다.

금감원은 "보험금 청구시 실제 진료내용과 다른 항목이 있는지 살펴보고, 진료비도 맞는지 소비자도 확인해야 한다"며 "병원에서 사실과 다른 진료확인서 등을 발급받아 보험금을 청구하지 않도록 각별히 주의해야 한다"고 말했다.

금감원은 브로커 법인과 병원이 공모한 보험사기에 대한 수사를 적극 지원할 예정이다. 유관기관과 공조해 조직형 보험사기 조사를 강화하고 관련 행정제재도 엄정하게 부과한다는 설명이다. 브로커 조직과 연계된 보험설계사가 유죄 확정판결을 받는 경우에는 형사처벌과 별도로 등록취소 등의 조치도 내려진다. 


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