[서울파이낸스 우승민 기자] 금융당국이 '제2의 국민건강보험'으로 불리는 실손보험이 과다한 의료이용, 비급여 과잉진료 등의 이유로 손해율이 매년 치솟고 있는 문제를 해결하고자 '제4세대 실손의료보험'을 선보였다. 4세대 실손보험은 내년 7월 출시된다. 2009년 처음 출시된 이래 세차례 변화를 거듭한 4세대 실손보험이 기존의 문제점을 해결할 수 있을지에 대한 관심이 쏠리고 있다.
그동안 실손의료보험은 1999년 출시 당시 자기부담금이 없는 100% 보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공과 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점을 가지고 있다는 지적이 끊이지 않았다.
이에 금융당국이 의료 서비스를 과다하게 이용해 손해율이 급격히 상승하는 문제점을 막기 위한 대책으로 '4세대 실손보험'을 내놓았다. 계속되는 손해율 증가는 보험회사의 적자 누적으로 이어지기 때문이다. 이로인해 보험사들이 실손보험 판매를 중단하는 사태까지 벌어졌다. 실제로 금융당국에 따르면 2017년부터 올해까지 기준으로 실손보험 누적 적자는 6조2000억원에 달했으며, 실손보험 판매 회사 30갸 중 11개사가 실손보험 상품 판매를 중지했다.
내년부터 달라질 4세대 실손보험의 보장 범위와 한도는 기존 실손과 비슷하지만 보험료 부담은 최대 70%까지 낮아질 전망이다. 40세 남자 기준 4세대 실손의 경우 월 보험료가 1만929원인데 이는 표준화 전 실손(3만6679원)에 비해 2만5750원 차이가 난다.
또한 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입해 보험료 부담의 형평성을 제고할 계획이다. 세부적는 비급여 특약 분리는 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여 및 비급여로 분리해 비급여 보장영역 관리를 위한 체계가 마련된다. 즉, 주계약은 급여로 특약(도수·증식·체외충격파, 비급여주사, 비급여 MRI)은 비급여로 분리된다.
비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제도 도입된다. 적용단계는 5등급으로 단순화했으며, 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%로 극소수일 것으로 예상된다. 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 보인다. 단, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 적용이 제외된다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.
가입자의 자기부담금 비율이 높아지는 특징도 있다. 현재는 가입자가 급여 진료를 받으면 진료비의 10~20%, 비급여 진료를 받으면 20%를 자기부담금으로 낸다. 새 실손보험은 자기부담금 비율이 급여 진료는 20%, 비급여 진료는 30%다.
아울러 실손보험 보장내용 변경을 의미하는 재가입주기는 기존 15년에서 5년으로 단축된다. 이는 건강보험정책 변화 의료기술 발전에 발맞추는 차원이다.
