금감원·생손보협회 '의료분쟁 모범규준' 마련
[서울파이낸스 온라인속보팀] 내년부터 보험회사가 '전문의 소견'을 핑계로 보험금 지급을 부당하게 거절하지 못한다. 어기면 행정 처분을 받게 된다.
금융감독원과 생명·손해보험협회는 24일 이같은 내용을 골자로 하는 '의료분쟁 매뉴얼' 초안을 마련했다고 24일 밝혔다. 매뉴얼은 내년 1분기에 확정된다. 생·손보협회는 '보험금 지급업무 관련 모범규준'에 반영하고, 보험업 감독규정상 보험사들은 보험금 지급 심사 때 이 규준을 따라야 한다.
매뉴얼의 키워드는 '의료자문'로, 앞으로는 남발이 금지된다. 보험사가 자문의로 위촉한 의사가 보험금 지급 청구에 대한 소견서를 써 주는 게 의료자문이다.
보험사는 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감·지연하는 사례가 많다. 직접 진료한 의사의 진단서를 서류만 본 의사의 자문서로 뒤집는 것이다.
'의료자문'은 2014년 5만4천399건(생보사 1만2천624건, 손보사 4만1천775건)에서 지난해 8만3천580건(생보사 2만9천797건, 손보사 5만3천783건)으로 53.6%나 증가했다.
문제는 '의료자문'의 60∼70%는 '보험금을 주지 않아도 된다'는 내용이라는 점이다. 생보사들의 경우 올해 상반기에만 의료자문 1만4천638건으로 보험금 지급 9천902건을 거절했다.
자문료는 건당 30만∼100만원. 보험사들은 지난해 155억원을 자문료로 지출했고, 이 비용으로 수천만∼수억원의 보험금 지급 수만건을 거절한 것이다.
금감원은 진단서 등 계약자의 의학적 증거가 위·변조되지 않았다면 보험금을 무조건 주는 것을 의료분쟁의 '조정원칙'으로 삼았다.
보험사가 진단서에 문제가 있다고 판단해 의료자문을 할 경우, 그 이유를 계약자에게 설명하고 동의를 얻어야 한다. 자문 내용과 자문 병원도 알려야 한다.
의료자문 결과 보험금을 지급해야 하는 경우 보험사는 보험금 청구 시점부터 지연 이자를 법정 금리로 계산해 계약자에 지급해야 한다.
현재 생보사들은 139개 의료법인의 의사 820명과 손보사들은 115개 의료법인의 의사 524명과 각각 자문 계약을 맺고 있다.
또 보험사는 앞으로 자문 의사가 속한 병원명과 전공과목, 자문 횟수를 금감원 홈페이지에 공개해야 한다. 동시에 금감원은 자문 병원, 전공과목과 의사 실명까지 법원행정처에 제공한다. 보험금 소송에서 신체 감정이 이뤄질 경우 해당 병원과 의사를 배제하기 위한 조치다.
최신 수술기법이 등장했거나 질병 원인 등에 쟁점이 있는 경우 보험사가 위촉한 개인 의사가 아닌 해당 전문의학회 등에 금감원이 직접 자문한다.
금감원 관계자는 "진단서만 토대로 보험금 지급 여부를 따지는 게 원칙이고, 의료자문은 4∼5년 새 급증한 것"이라며 "원칙으로 돌아가자는 것"이라고 설명했다. 이어 "보험사기와 마찬가지로 부당한 보험금 지급 거절도 법 위반"이라며 "부당한 보험금 지급 거절은 과태료 등 행정 처분이 내려진다"고 말했다.
