[서울파이낸스 유은실 기자] 보건복지부가 신포괄수가제 변경 논란에 대해 "기존 환자의 치료 연속성은 보장하겠다"는 방침을 밝히면서 해당 문제에 매듭을 지었지만 '비급여'를 둘러싼 문제는 여전하다는 지적이 나온다. 

기존 환자와 신규 환자 사이에 형평성 문제뿐만 아니라 국민건강보험의 보완형으로 도입된 실손보험에 대한 영향·분석도 제대로 반영되지 않았다는 지적이다.

지속적인 치료가 필요한 환자들 사이에서는 비급여로 인한 건강보험과 민영보험 사이의 생길 수 있는 다양한 사각지대가 우려된다는 목소리가, 관련 업권인 보험업계에서는 국민건강보험 보장성 강화를 위해 실손보험의 비급여 관리도 필요하다는 제언이 나온다.

◇ 신포괄수가제 논란···"약값 폭탄, 치료 못할수도"

신포괄수가제 변경 논란은 4기 암 진단을 받고 치료 중인 유튜버 '김쎌'이 지난 7일 '키트루다 약값 폭탄, 저 치료 중단할 수도 있어요'라는 영상을 올리면서 주목을 받았다. 내년부터 제도가 변경되면서 약값이 크게 오를 전망이라, 더 이상의 치료가 어려울 수 있다는 내용이 담겼다.

면역항암제 중 가장 많이 사용되는 키트루다는 현재 '신포괄수가제' 대상으로 지정돼 있어 자기부담금이 30만원이지만, 내년부터 신포괄수가제가 개정되면 본인부담금이 500만~600만원에 달할 것으로 전망된다.

신포괄수가제는 입원 기간 동안 발생한 입원료·처치료·검사비·약제비 등 진료에 필요한 기본적인 의료서비스 비용을 일종의 정액제인 '포괄수가'로 묶어 정해진 금액대로만 지불하고, 의사의 수술·시술 등은 '행위별 수가'로 별도 보상하는 복합 수가제도다.

현 신포괄수가제에서는 비급여에 해당하는 각종 항암제들이 시범적으로 수가적용을 받고 있다. 환자들이 한 회에 수백만원이 넘는 키트루다 등 표적·면역항암제를 기존 비용의 5~20% 수준으로 치료받을 수 있었던 이유이기도 하다.

그러나 보건복지부가 '지불 정확성' 문제로 키트루다, 옵디보, 캐싸일라 등 2군 항암제를 전액 비포괄항목으로 규정한다고 하자 문제가 불거졌다. 비포괄항목으로 규정한다는 것은 해당 항암제들을 포괄수가에서 제외하고 '비급여'로 돌리겠다는 것과 같은 맥락으로 읽히기 때문이다.

◇ 신포괄수가·실손보험 연결고리 '비급여'

비급여 문제는 실손보험과도 맞닿아있다. 비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목으로 의료기관의 인력, 장비 상황 등에 따라 별도 진료비를 정하고 있어 기관별로 금액이 다른 치료를 의미한다.

기관별로 금액이 다르다 보니 일부 가입자들의 과잉 진료가 이어지면서 보험사 손해율이 높아졌다. 이에 실손보험은 보장이 줄어들거나 자기부담금이 늘어나는 방식으로 변해왔다. 올해 7월부터 도입된 4세대 실손보험 '비급여'에 '보험료 차등제'가 적용된 배경이기도 하다. 

다만 금융당국은 보험료 차등적용 대상에서 의료취약계층을 제외했다. 의료 접근성을 제한받지 않고 다양한 비급여 서비스를 이용할 수 있도록 치료권을 보장한다는 취지다.  

이에 따라 국민건강보험법상 의료취약계층로 분류된 암환자들은 비급여 차등제를 적용받지 않는다. 적어도 개인 보험료 할증에서 자유롭다는 얘기다. 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정됐다.

그러나 비급여와 손해율 문제는 현재 진행형이다. 신포괄수가제 개정으로 항암제들이 비급여 항목에 포함되면 실손보험 손해율은 오르고 다른 가입자의 보험료 부담로 이어질 가능성이 높기 때문이다.

보험업계 관계자는 "항암제를 급여에서 비급여로 돌리면 당연히 수가는 올라가고 실손보험 보장 영역도 넓어지면서 보험료 인상 요인으로 작용할 것"이라고 진단했다.

이어 "암질환은 급여의 경우에도 자기 부담금이 높은 편으로 알고 있다"며 "비급여 항목까지 넓어지면 자기부담금이 커진 암환자, 실손보험을 제공하는 보험사, 실손보험 가입자 모두 부담이 커지는 상황"이라고 설명했다.

◇ "공·사보험, 비급여 관련 소통창구 필요"
 
관계자들은 공·사보험의 급여·비급여 항목에 대한 논의가 필요하다고 입을 모았다. 

정성희 보험연구원 박사는 "공·사건강보험 연계법이 통과돼 연계위원회가 꾸려지면 그 안에서 이 문제를 이야기해야 한다"며 "급여를 비급여화하거나 비급여를 급여화하는 것과 같이 보험·보장내용에 큰 영향을 주는 것들은 소통창구를 만들어 따로 논의가 필요한 상황"이라고 말했다.

비급여 문제로 건강보험과 민간보험이 함께 영향을 받고 있지만 통계조차 파악이 안되는 상황이라, 상호 데이터를 공유해 협업체계를 구축해야 한다는 의견이다.

실제로 이번 신포괄협의체에는 보건복지부, 건강보험심사평가원, 의료업계 관계자들만 참여했을 뿐 보험업계와 암환자들의 의견을 청취하지는 않았다.

김성주 한국암환자권익협의회 대표는 "국민들의 의료비 부담을 낮추겠다고 실시된 신포괄수가제인데, 개정을 결정하면서 정작 당사자인 환자들의 목소리는 듣지도 않았다"며 "환자간 형평성·급여화 문제가 아직 남아있어 의사소통이 필요한 시점"이라고 말했다.

이어 "환자 중 병원 진료비 명세서를 보고 일일이 내역을 파악할 수 있는 사람을 거의 없을 것"이라며 "건강보험·실손보험 관련 내용들을 환자들에게도 적극적으로 공유해야 한다"고 덧붙였다.  

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