민영실손의보 보상율 절반 이하로 낮아져
일부 병·의원, 건보 적용시 소득노출 꺼려

[서울파이낸스 박민규 기자]<yushin@seoulfn.com> 일부 병·의원들이 국민건강보험 비급여 항목을 ‘미적용’ 처리해 민영보험사 실손의료보험 가입자들이 피해를 보는 사례가 빈번한 것으로 나타났다.
실손의보의 의료실비 담보는 건강보험 미적용 사례에 대해 의료비 지출액의 절반 이하만을 보장하기 때문이다. 즉 비급여로 처리되면 손해보험사 실손의보에서 100% 보장받을 수 있음에도 일부 병원에서 이를 미적용 처리함에 따라 고객들이 지출 의료비의 40~50%만 보장받는 것이다.
민영보험사들이 판매하는 실손의보는 건강보험에서 부담하지 않는 부분을 보장해준다. 건강보험이 부담하지 않는 부분은 급여항목의 본인부담금과 비급여 항목이다. 이외에 건강보험이 애초에 적용되지 않는 경우도 있다. 바로 미적용 사례다.
건강보험이 미적용되는 경우는 ▲고의나 중대한 과실에 의한 사고 ▲산재보험 등 건강보험 외 배상책임에 의해 보상받은 경우 ▲건강보험료를 체납해 자격이 상실된 경우 ▲해외에서 치료받은 경우 등이다.
이 경우 민영보험사 실손의보의 의료실비 보장율이 절반 이하로 낮아진다. ‘일반상해의료비’ 담보의 경우 50%로, ‘입원의료비’ 담보는 40%로 각각 줄어든다.
건강보험 미적용 사례는 법으로 정해진 것이고, 건강보험 미적용시 실손의보의 보장한도 축소는 해당 약관에 명시된 것이므로 그 자체로는 문제될 게 없다.
문제는 일부 병·의원에서 비급여 사례일 뿐인데도 건강보험을 아예 적용하지 않는 경우가 빈번하다는 데 있다.
비급여 사례라도 순수 진찰료는 건강보험에서 보장받을 수 있는데도 이를 미적용으로 처리하는 것은 병·의원이 소득노출을 꺼리기 때문으로 풀이된다.
병원과 건강보험공단은 이 경우 진찰료를 무료로 해준 것이기 때문에 문제될 게 없다는 입장이다. 공단 입장에서는 병원들이 비급여를 미적용으로 처리하면 진찰료가 공단에 청구되지 않으므로 득이 되는 상황이다.
하지만 실손의보 가입자 입장에서는 비급여가 미적용으로 처리됨으로써 보장 한도가 절반 이하로 줄어드는 셈이다.
특히 일반상해의료비 담보의 경우 치아 보철비용도 보장받을 수 있지만 보험사들이 이를 고객들에게 알리지 않거나 보장하지 않는 경우가 많다. 심지어 보상 담당자들조차 이에 대한 보장여부를 혼동하기도 한다.
한 보험전문가에 따르면 일반상해의료비 담보의 경우 상해 입·통원의료비 담보와 달리 한방 병·의원 입·통원의료비를 보장함은 물론, 의치·의족·의안·보청기 등의 비용도 보장한다. 따라서 병원에서 건강보험 비급여 항목을 미적용으로 처리해줄 경우 건강보험 적용·처리토록 해야 의료실비 보장이 감액되는 사태를 피할 수 있다는 지적이다.

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