의미해석 모호 '민원 증가'...과당경쟁 차단 목적도  
 
[송지연 기자]<blueag7@seoulfn.com>보험약관에서 '최초'라는 단어가 사라진다.
금감원이 의미해석이 여러가지가 될 수 있는 모호한 단어사용으로 인해 보험사가 고의적으로 보험금을 지급하지 않아 소비자가 피해를 입는 경우가 빈번하게 발생한데 따른 조치다.

4일 보험업계에 따르면 4월부터 변경되는 보험약관 중 건강보험 암, 뇌출혈, 급성심근경색증 등 진단보험금 지급사유에서 '최초로'란 용어가 삭제된다.

현재는 약관에 '보험기간 중 보장개시일(암에 대해서는 암보장개시일)이후에 최초로 암, 뇌출혈또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을때 각 1회에 한해 치료비를 지급한다'고 명시되어 있다. 그런데, '최초로'란 용어를 삭제키로 한 것은 보험회사에서 의미를 여러가지로 해석해 보험금 지급을 거절하는 사건이 발생, 추후 재발을 막기 위한 것.

예를 들어, 현행 약관상 건강보험중 암발병의 경우 보험에 가입돼 있으면 보험금을 지급하는 데, 치료후 5년이 지난뒤 재발하지 않으면 완치된 것으로 보고 다시 보험가입이 가능하도록 되어 있다. 다시 보험에 가입한뒤  암이 재발하더라도 완치된후이기 때문에 다시 '최초로' 암이 발병한 것으로 판단 보험금이 지급된다.

또, 완치가 되지 않았더라도 보험금을 지급한 뒤 다시 보험계약을 할때 보험사가 인수를 결정했다면 약관상 '최초로'로 해석해 각 1회에 한 해 보험사들이 보험금을 지급해 준다.

문제는 그렇지 않은 실제 사례가 발생했고,앞으로 빈번해질 소지가 있다는 데서 비롯됐다.
최근 A 보험사는 발병사실을 알고도 보험계약을 인수한 뒤 재발한 계약자가 보험금을 청구하자 보험금지급사유에 '최초 1회에 한 함'이라고 씌여있다는 점을 들어 최초가 아니라며 보험금 지급을 거절했다.

고지의무위반으로 인한 사항이면 계약해지 사유가 되기 때문에, 보험금지급을 안하는 게 정상이지만, 이번 사례의 경우 보험사가 발병사실을 알고 있었고 5년 이전에 암진단을 받은 적이 있었을 뿐 암보장개시(90)일 이전에 진단을 받은 것은 아니었다.
 
보험사가 계약을 체결할 당시 모든 상황을 알고 있었기 때문에 보험인수거절을 했으면 모르되 보험금 지급을 거절하는 것은 옳지 않다는 것이 감독당국의 판단이다.

결국, 감독당국이 최근 영업경쟁이 과열되면서 인수과정에서 설계사들이 알면서, 이를 숨긴 채 인수를 하게하는 경우가 많아 향후 이로 인한 피해가 커질 것으로 판단, 이같은 결정을 내린 것으로 풀이된다.

생보업계 관계자는 "보험료는 다 받아 놓고 보험금 지급시점에서야 예전 진단사실을 밝혀내서 보험금 지급을 안한다는 건 맞지 않다"며 "용어가 명확하지 않아 발생한 문제로 보험약관의 개정에서 '최초로'란 문구가 빠지게 된다"고 설명했다.
 
송지연 기자 <빠르고 깊이 있는 금융경제뉴스>