보험금 지급심사 시 약관·판례 등 면밀히 확인
내부 소송관리위원회 등 소송 적정성 모니터링
[서울파이낸스 이진희 기자] 금융감독원이 신(新)의료기술과 관련된 부당한 보험금 지급 거절이나 소송 남발을 방지하기 위해 보험금 심사기준 정비, 소송절차 개선 등 소비자 보호방안을 마련하기로 했다.
금감원은 이같은 내용을 담은 신의료기술 관련 소비자 보호방안을 마련·추진한다고 25일 밝혔다. 승인범위 외로 사용된 신의료기술의 실손보험 보상기준이 명확하지 않은 탓에 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하자 이를 방지하기 위한 것이다.
신의료기술은 복지부에서 안전성·유효성을 인정한 새로운 의료기술이다. 앞서 대법원은 의료기관이 신의료기술을 승인범위 외로 사용하고, 진료비를 부당 징수하더라도 보험회사가 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 진료비 반환을 청구할 수 없다고 판시한 바 있다.
이 때문에 업계 안팎에선 보험회사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려가 제기돼 왔다.
이번 소비자 보호방안에는 보험사가 새로운 의료기술이라는 이유로 보험금 지급을 거절하지 않도록 실손보험금 심사기준을 정비하는 내용과 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 소송절차를 개선하는 내용이 담겼다.
구체적으로 보험금 지급심사 시 약관, 판례, 심평원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인하도록 실손보험금 심사기준을 정비한다. 현행 보상기준에선 신의료기술의 경우 원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니나, 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있다.
해당 의료기술이 안전성·유효성이 입증된 기존 기술과 본질적으로 유사·동일한 경우에는 법정비급여로 보상 가능하며, 예외적으로 의료기관이 대법원이 인정하는 일정요건을 입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위도 보상할 수 있다.
아울러 보험회사가 환자를 대상으로 한 민사소송 남발로 법적대응 여력이 부족한 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 소송절차를 개선한다. 소송제기 전 소비자에게 심평원의 '비급여진료비 확인제도'를 활용하도록 안내해 그 결과를 반드시 확인하도록 한다. 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링토록 지도할 방침이다.
금감원 관계자는 "승인범위 외로 사용된 신의료기술로 치료를 받은 후 예상치 못한 실손보험금 부지급 또는 보험회사의 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록 치료를 받기 전 해당 의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"고 말했다.
이어 "필요할 경우 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해달라"고 당부했다.
