[서울파이낸스 우승민 기자] '제2의 국민건강보험'이라고 불리는 실손의료보험이 2조5000억원 손실이 발생하면서 5년 연속 적자를 냈다.
28일 금융감독원이 발표한 '2020년 실손보험 사업실적'에 따르면 실손보험 판매사들은 지난해 2조5000억원 적자를 기록했다. 2016년부터 5년 연속 손실이다. 생보사 손실은 1314억원으로 전년보다 274억원 줄었지만, 손보사의 경우 손실 규모가 2019년 2조3545억원에서 지난해 2조3694억원으로 149억원 증가했다.
실손보험은 피보험자가 병원 치료 시 부담한 의료비(급여 본인 부담금+비급여)의 일정 금액을 보장하는 상품이다. 실손보험은 판매 시기와 보장구조 등에 따라 1세대(구 실손)와 2세대(표준화), 3세대(신실손), 노후·유병력자 실손 등으로 구분된다.
특히 1세대 상품 손실 규모가 1조3000억원으로 가장 컸다. 2009년 9월까지 팔린 1세대(구 실손) 상품은 자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많은 편이다. 반면 자기부담비율이 높은 노후실손(17억원)과 유병력자 실손(997억원)은 영업이익을 기록했다.
실손보험 합산비율은 123.7%로, 전년보다 1.8%p 낮아졌지만 높은 수치를 기록하고 있다. 합산비율은 발생손해액과 실제 사업비의 합을 보험료 수익으로 나눈 비율로, 100%를 초과했다는 것은 보험사가 적자가 발생했다는 것을 의미한다.
생명보험사는 전년대비 2.2%p 하락한 107.1%로, 상대적으로 양호했다. 손보사는 전년보다 1.5%p 감소했음에도 불구하고 127.3%에 이른다. 자기부담비율이 높은 노후실손과 유병력자 실손은 각각 90%, 64%로 합산비율이 가장 양호했다.
금감원은 실손보험 적자 원인을 상품 구조상 과잉 의료에 대한 통제장치 부족과 비급여 보험금 누수 심화 등을 꼽았다. 작년 실손보험 지급보험금 중 비급여 비중은 63.7%로 7조1000억원을 기록했다. 청구금액 중 상위 질병은 디스크, 요통, 어깨병변, 백내장 등이었다.
금감원은 "일부 가입자 과잉 의료이용이 다수 가입자 보험료 부담을 초래하고 일부 보험회사 경우 판매 중단하는 사례도 발생하고 있다"라며 "일부 보험회사가 경미한 질환에 과도한 진단비, 일당, 수술비 등을 보장하는 정액보험을 판매하면서 도덕적해이를 유발했다"고 진단했다.
금감원은 실손보험 보장기준을 개선하고 비급여 보험금을 재정비할 계획이다.
금감원 관계자는 "필수적인 치료비는 실손보험 보장을 확대하되, 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 지급심사를 강화할 것"이라며 "과다 의료이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여는 분조위 결정과 판례 등을 참고해 합리적 보장기준을 마련할 계획"이라고 말했다.
