백내장 보험금 받기 까다로워진다···대법 "입원치료 일괄 인정 안돼"
백내장 보험금 받기 까다로워진다···대법 "입원치료 일괄 인정 안돼"
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보험금 지급 심사 문턱 높아질 듯
실손보험 관련 분쟁 발생 우려도
(사진=픽사베이)
(사진=픽사베이)

[서울파이낸스 유은실 기자] 백내장 수술 입원치료를 일괄적으로 인정할 수 없다는 대법원 판결이 나오면서 보험사들의 실손보험금 지급 심사에도 큰 변화가 있을 것으로 보인다. 이번 대법원 판결을 기점으로 실손보험에 가입한 보험 소비자라도 관련 보험금을 받기가 한층 더 까다로워질 전망이다.

20일 보험업계에 따르면 대법원 민사2부는 지난 16일 국내 한 보험사가 실손보험 가입자 A씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소 판결한 원심을 확정했다. 보험사는 A씨가 받은 백내장 수술이 통원치료에 해당되기 때문에 입원치료 보험금을 제공할 수 없다며 민사 소송을 제기했다.

그동안 백내장 수술은 입원 치료를 전제로 하는 포괄수가제에 적용되면서 환자의 치료 내용과는 무관하게 입원치료를 인정해왔다. 포괄수가제는 검사, 처치, 진단 등의 의료행위를 세분화해 진료비를 책정하지 않고 특정 질환 치료에 필요한 여러 항목을 묶어 진료비를 매기는 방식이다.

문제는 통상 입원치료와 통원치료의 보장이 크게 차이난다는 점이다. 입원치료의 실손보험 보장한도는 수천만원인 반면 통원치료는 20~30만원 수준이다. 보험업계는 무분별한 백내장 수술이 실손보험 적자 폭을 늘리고 있다고 지목해왔다.

앞서 2심 재판부는 1심과 다르게 포괄수가제가 적용된다는 이유만으로 백내장 수술을 모두 입원으로 볼 수는 없다고 판단했다. 2심 재판부는 "포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도인데 백내장 수술은 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많다"며 "보험 약관상 입원의 개념이 복지부 고시가 바뀌었다고 해서 다르게 해석하거나 적용될 수 없다"고 판결했다.

이에 따라 실손보험 가입자가 백내장 수술비를 지급받는 절차과 이전과 다르게 어려워질 전망이다. 또 지급 심사가 까다로워지면서 선의의 피해자가 발생할 수 있다는 우려의 목소리도 높은 데다 백내장 보험금 지급 관련 소송도 진행 중인 만큼 관련 분쟁은 한동안 지속될 예정이다. 


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