도수치료 보험금 지급 기준 강화···"의료자문·의사 소견서로 판단"
[서울파이낸스 유은실 기자] 2분기가 시작되는 4월은 보험사 입장에서 가장 이슈가 많은 달이다. 통상 성수기 격인 3월에 영업 대목을 누린 뒤 4월에 맞춰 보험료를 조정하고 상품을 개정한다. 올해도 어김없이 보험업계엔 자동차보험 보험료 인하, 마일리지 특약 자동가입, 실손보험 지급 기준 강화, 해피콜 절차 강화 등 굵직한 변화가 예상된다.
이른바 '국민보험'이라고 불리는 실손보험과 자동차보험 관련 내용들도 있어, 보험소비자라면 시기와 내용에 대해 눈여겨 볼 필요가 있다.
31일 보험업계에 따르면 손해보험업계 '빅5'가 오는 4월부터 개인용 자동차보험료를 일제히 인하한다. 코로나19 영향으로 자동차보험 손해율이 개선된 효과를 반영했다. 주요 손보사의 개이용 자동차보험료 인하폭은 1.2~1.4% 수준이다.
다음달 11일 업계 1위인 삼성화재(인하율 1.2%)와 KB손해보험(1.4%)을 시작으로 △13일 현대해상(1.2%) △16일 DB손보(1.3%) △21일 메리츠화재(1.3%) 등 책임개시 계약부터 적용된다.
주행거리와 연동해 보험료를 인하해주는 마일리지 특약도 바뀐다. 모든 자동차보험 가입자가 '자동차보험 주행거리 연동특약(마일리지 특약)'에 자동가입된다. 내달 1일 기준으로 차보험을 개시하거나 갱신하는 계약부터 적용된다.
특히 주말에 자동차를 집중적으로 사용하거나 시내에서 운전하는 가입자라면 보험료 할인 혜택이 더 클 것으로 보인다. 할인율은 보험사마다 다르지만 통상 연간 주행거리가 1만5000km 이하이면 구간별로 보험료를 2~45% 되돌려준다.
마일리지 특약은 무료로 가입할 수 있다는 장점이 있음에도 선택 사항인 데다 안내가 부족해 많은 가입자들이 혜택을 받지 못하고 있다. 2020년 기준 개인용 차보험 가입자(1724만명)의 68%만 이 특약에 가입했다. 같은 해 가입자가 받은 혜택을 살펴보면, 특약 가입자의 69%(810만명)가 만기 후 평균 10만7000원을 돌려받은 것으로 나타났다.
백내장 수술과 도수치료에 대한 실손보험 지급 심사는 까다로워진다. 보험업계는 세극등현미경검사 결과로 백내장이 확인된 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 방식으로 심사기준이 강화된다. 세극등현미경검사는 백내장 환자의 수정체 혼탁도를 측정하는 검사다.
실손보험 가입자가 백내장 수술에 대한 보험금을 받기 위해서는 세극등현미경검사결과를 의무적으로 제출해야 한다는 의미다. 백내장을 입증할 수 있는 객관적 자료가 없으면 보험금 지급이 어려워지는 것이다.
검사 결과를 제출했더라도 백내장으로 확인되지 않으면 보험금을 받을 수 없게 된다. 이미 지난해 말부터 일부 보험사는 강화된 지급기준을 적용하고 있다.
이러한 지급기준 강화에는 최근 백내장 관련 과잉 진료로 인해 실손보험 보험금 누수가 심각하다는 판단이 작용했다. 보험업계는 일부 안과가 보험금을 더 타내기 위해 노안이 있는 장년층 실손보험 가입자를 상대로 다초점 인공수정체수술을 부추기고 있다고 보고 있다.
도수치료에 대한 보험금 지급 기준도 강화된다. 의료자문 의뢰, 의사소견서 등으로 치료 적정성을 판단해 보험금 지급 여부를 결정하는 식이다.
KB손보는 도수치료 20회 이상 이용 시 의사 소견서 제출을 통해 치료 필요성을 검토, 도수치료 50회 이상 이용 시에는 의료자문을 의뢰해 치료 적정성을 심사한다는 새로운 기준을 도입하기로 했다.
보험 판매절차도 한층 더 강화될 것으로 보인다. 4월을 기점으로 보험사들은 보험 완전판매 모니터링을 위한 해피콜 절차를 금융감독원 가이드라인에 맞출 계획이다. DB생명은 보험 청약 이후 개방형 질문에 대해 부적합한 답변을 했을 경우 단계별 대응원칙을 만들고 이를 내달부터 적용하기로 했다.
한편 외화 보험 판매생명·손해보험협회가 지난 15일 공개한 '외화보험상품 운영에 관한 모범규준'도 내달부터 적용된다. 모범 규준에는 외화 보험 상품 판매의 기획, 개발·개정, 판매 사후 관리, 내부 통제 절차 이행 등을 위해 외화보험상품위원회를 설치해야 한다는 내용이 포함됐다.
