경상환자, 3주 이상 진료시 진단서 제출 의무화 방안 제시
"보상에 과실 상계 적용···과실만큼 본인 보험회사가 부담"
[서울파이낸스 유은실 기자] 자동차 보험금 누수의 원인으로 '과잉 진료'가 지목되고 있는 가운데 경상환자에 대한 진단서 제출을 의무화하고 과실 상계를 적용하자는 의견이 제기됐다. 진료관행과 보상제도를 개선해 과잉 진료를 줄이자는 취지다.
22일 보험연구원은 경상환자 과잉진료 억제를 위한 자동차보험 제도 개선방안에 대한 의견을 수렴하기 위해 '합리적인 치료관행 정립을 위한 자동차보험 공청회'를 온라인으로 개최했다. 이날 공청회에는 안철경 보험연구원 원장, 김태현 금융위원회 사무처장 등이 참석했다.
전용식 보험연구원 선임연구위원은 "경상환자의 과잉진료가 진료비심사청구일원화 도입 이후 급격히 확대되고 있다"며 "일부 경상환자의 과잉진료로 인한 자동차보험료 인상 압력을 억제하기 위해 진단서 제출 의무화, 그리고 경상환자 대인배상2 진료비 과실상계 방안을 제안한다"고 말했다.
전 연구위원은 자동차 보험료 인상 요인으로 꾸준히 지목되고 있는 '과잉 진료'에서 '경상환자'에 주목했다. 상해등급 12, 13, 14급인 경상환자에게 지급된 진료비는 2014년 3455억원에서 2020년 1조원까지 증가했다.
진료비심사청구일원화가 지난 2013년부터 시행됐는데, 통원 환자 증가율은 시행 전보다 낮아진 반면 진료비 증가율은 도입 전 0.4%에서 도입 후 10.0%로 높아졌다. 경상환자 1인당 진료비도 2014년 33만원에서 2019년 65만원으로 두배 증가했다.
전 연구위원은 "일부 경상환자의 과잉진료로 합의금이 과도하다는 민원과 상해가 없어 보이는 피해자가 치료를 요구한다는 민원이 많아지고 있다"며 "경상환자가 통상 진료기간인 3주를 초과해 진료 받기를 원하는 경우 진단서 제출을 의무화 해야 한다"고 제안했다.
3주 이상 진료를 받는 경상환자는 평균적으로 약 5% 내외로 추산된다. 2019년 기준으로 경상환자의 95%는 최대 두가지 의료기관에서 평균 8.1일 진료를 받은 반면 5%는 최소 세가지 이상의 의료기관에서 평균 29.5일의 진료를 받았다. 두 집단의 평균 진료비 차액은 134만원에 달했다.
현재 우리나라에서는 경상환자가 따로 상해 입증이나 회복 여부를 확인하지 않아도 주관적 통증을 호소하면 진료를 받을 수 있다. 일본의 경우 진단서가 없으면 보험금을 지급하지 않고, 스페인과 이탈리아는 경미상해를 의학적으로 입증해야 보험금이 지급된다.
전 연구위원은 보상제도에 대해서도 지적했다. 그는 "현행 대인배상은 과실비율이 1~99%일 경우, 실제 진료비가 과실상계 금액보다 크더라도 진료비 전액을 지급한다"며 "이는 과실비율이 높은 경상환자들의 보상성 진료를 유인한다"고 평가했다.
이어 "신속한 치료권 보장을 위해 '선보상' 후 본인 과실 부분은 본인 보험회사가 '후환수'하는 방식으로 처리해야 한다"며 "대인배상1 보험금 한도를 초과하는 경상환자 진료비를 대인배상2에서 과실상계하고, 부족한 진료비는 자기신체사고 담보에서 부담하자"고 주장했다.
실제로 병원, 종합병원, 상급종합병원 이상의 종별 의료기관에서 진료받은 과실비율 90% 피해자의 진료비는 과실비율 10% 피해자의 진료비보다 19% 많은 것으로 분석됐다.
전 연구윈은 "경상환자 대인배상2 진료비 과실상계는 일부 경상환자들에게 건강보험의 자기부담금과 같은 역할을 할 것"이라며 "이는 과잉진료 억제제 역할을 할 것으로 기대된다"고 말했다.
