'비급여' 특약 분리·보험료차등제 등 단계적 시행
착한 실손 대비 10%·표준화 실손 대비 50% 인하
지급보험금 없는 1단계는 보험료 5% 할인 혜택
보험금 150만원 이상 3~5단계 1백~3백% 할증
[서울파이낸스 우승민 기자] 실손의료보험 비급여가 특약으로 분리되고, 보험료 차등제(할인·할증)가 도입된다.
이에따라 실손의료보험의 보험료가 내년 7월 출시되는 상품부터 10%가량 낮아진다. 또한 자동차보험처럼 보험료 차등제를 도입해 비급여 의료 이용량이 많은 가입자에게는 보험료가 최대 300% 할증 부과된다.
보험료 차등제란 보험금 청구를 적게하면 보험료를 할인받고, 청구가 많을 시 그만큼 보험료 인상폭이 커지는 제도를 말하는데, 3년 뒤 시해을 목표로 내년부터 단계적으로 도입된다.
9일 금융위원회에 따르면 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되는 등 문제점이 지적되고 있어 실손의료보험 상품구조가 전면 개편된다.
우선 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입해 보험료 부담의 형평성을 제고할 계획이다.
세부적으로 보면 비급여 특약 분리는 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여 및 비급여로 분리해 비급여 보장영역 관리를 위한 체계가 마련된다. 즉, 주계약은 급여로 특약(도수·증식·체외충격파, 비급여주사, 비급여 MRI)은 비급여로 분리된다.
이를 통해 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련될 것으로 보인다. 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 보험료 인상 요인이 명확하게 인식되게 된다.
또한 비급여 보험료 차등제 도입을 통해 대다수 가입자가 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 보인다.
그동안 도수치료 등 급여 대비 의료관리체계가 미흡해, 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 심각했다. 실손의료보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중은 65%로 보험료에 미치는 영향이 컸다.
이에 비급여 의료이용량과 연계한 보험료 차등제가 도입된다. 적용단계는 5등급으로 단순화 했으며, 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%로 극소수일 것으로 예상된다. 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 보인다. 단, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 적용이 제외된다.
충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다. 가입자 수, 청구건수가 충분히 확보돼야 통계적으로 안정된 할인·할증율 제공이 가능하며, 기존 신실손의 가입 추이 등을 고려할 때 최소 3년의 준비기간이 필요하다.
우선 내년 7월경 우선 보험료가 최대 70% 저렴해지는 4세대 실손보험 상품을 7월 출시한 후, 이에 더해 할인·할증까지 담은 보험료차등제는 3년뒤 출시되는 것이다.
재가입주기도 15년에서 5년으로 단축된다. 재가입주기는 실질적으로 '보장내용 변경주기'를 의미하며, 동일 보험사의 실손의료보험에 재가입시 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못한다.
향후 금융위는 기존 실손가입자가 원하는 경우, 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련할 계획이다.
금융위는 "비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입 등으로 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다"며 "국민건강보험과의 연계성 가오하 등으로 건강한 사적 사회안전망 기능을 지속 수행할 것으로 보인다"고 말했다.
