암 보험금 10배 차이···"계약체결 아닌 진단시점 적용해야"
암 보험금 10배 차이···"계약체결 아닌 진단시점 적용해야"
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보험硏 "진단시 표준질병·사인분류 따라 판단, 약관에 명시해야"
(사진=보험연구원)
(사진=보험연구원)

[서울파이낸스 우승민 기자] 암 해당여부를 판단함에 있어 보험계약 체결 시점과 진단 시점 사이에서 암 분류 기준에 변경이 생긴 경우, 적용시점에 따라 보험금이 달라질 수 있다. 이에 약관 개정을 통해 진단 시점의 기준을 적용하는 것이 합리적이라는 연구 결과가 나왔다.

5일 보험연구원에 따르면 피보험자가 '경계형 악성의 유두상 장액성 낭선종'으로 진단 받았는데, 해당 질병은 보험계약 체결 시점(제4차 한국표준질병·사인분류가 적용되던 시기)에는 '악성 종양'으로 분류되었으나 피보험자가 진단을 받은 시점(제5차 한국표준질병·사인분류가 시행된 이후)에는 '경계성 종양'으로 분류가 변경된 사안이 있었다.

즉, 피보험자가 가입한 암보험 약관에서는 제4차 한국표준질병·사인분류를 인용하고 있으므로 그 기준에 따라 암 보험금(6000만원)을 지급해야 하는 것인지, 실제 진단 시점에 적용되는 제5차 한국표준질병·사인분류에 따르면 암이 아니라 경계성 종양에 해당하므로 경계성 종양 보험금(600만원)을 지급하면 되는 것인지가 문제가 된 것이다. 적용 싯점에 따라 보험금 액수가 10배나 차이가 나는 것이다. 

이와 관련해 금융감독원 분쟁조정위원회는 보험계약 체결 시점의 기준(약관에서 인용하고 있는 한국표준질병·사인분류)에 따라 경계성 종양 보험금이 아닌 암 보험금을 지급해야 한다고 판단한 바 있다. 

이처럼 의료수준의 변화 등에 따라 어떠한 종양이 보험계약 체결 시점에는 악성 종양으로 분류됐지만 실제로 피보험자가 진단을 받은 시점에서는 경계성 종양으로 분류가 되는 경우가 생길 수 있다.

이 경우 어느 시점의 기준을 적용해 암 해당 여부를 판단해야하는지가 문제가 될 수 있다. 즉, 보험계약 체결 시점을 기준으로 악성 종양으로 봐야 하는지, 진단 시점을 기준으로 경계성 종양으로 봐야하는지가 쟁점이 될 수 있는 것이다. 

암 보험 상품에서는 경계성 종양에 대해 암보다 소액의 보험금을 지급하는 것이 일반적이기 때문에, 악성 종양으로 볼 것인지 경계성 종양으로 볼 것인지에 따라 보험금의 액수가 달라질 수 있다.

이에 대해선 암보험 약관에서 암을 정의함에 있어 보험계약 체결 시점에 유효한 한국표준질병·사인분류를 인용하고 있으므로, 보험계약 체결 시점의 기준에 따라 악성 종양으로 보고 암 보험금을 지급해야 한다는 입장이 있을 수 있다. 또한 진단시점의 기준에 따라 경계성 종양에 해당하는 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 입장도 나올 수 있다.

이에 보험연구원은 기존 약관의 해석상으로는 보험 약관에서 인용하고 있는 '보험계약 체결 당시'의 한국표준질병·사인분류에 따라 암해당 여부를 판단하는 것이 타당하지만, 향후에는 '진단 시점'의 한국표준질병·사인분류에 따라 암 해당 여부를 판단한다는 내용을 약관에 명시하는 방안에 대해서도 고려할 필요가 있다고 밝혔다.

백영화 보험연구위원은 "암보험은 '증상' 자체를 보험사고로 보고 보험금을 지급하는 것이 아니라, 의사의 '진단'이 개입됨으로써 '암의 진단 확정'이라는 사건이 발생했을 때 보험금을 지급하는 것"이라며 "의사의 진단은 의학수준이나 기준에 따라 이뤄짐으로, 암 해당 여부도 진단 당시의 기준에 따라 판단하는 것이 합리적"이라고 말했다. 

즉, 진단 시점의 기준에서는 암이 아니라 경계성 종양에 해당한다면, 이에 대해서는 암으로 진단된 것이 아니라 경계성 종양으로 진단되었다고 보는 것이 실질에 부합한다고 판단한 것이다. 

또한 백 연구위원은 "만약 진단 시점의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단하고자 한다면, 보험계약 체결 이후에 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우에는 진단 시점에 적용되는 한국표준질병·사인분류의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단한다는 내용을 암보험 약관에 명시하는 것이 필요하다"고 말했다.

일본의 경우 암보험 약관에서 악성신생물을 정의함에 있어 계약 시의 기준이 아니라 진단 확정 시점의 기준에 의한다는 내용을 약관에 명시하고 있다.

사진=서울파이낸스
암병원 (사진=서울파이낸스)

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