[서울파이낸스 서지연 기자] 암보험 가입자와 보험사의 분쟁이 끊이지 않는 가운데 당국이 해당 약관 문구를 구체화해 분쟁이 줄 것으로 기대를 모으고 있다. 다만 내년부터 신규 가입자에만 해당돼 기존 가입자의 불만은 지속될 전망이다.
금융감독원은 '암 직접치료'의 해석을 두고 보험사와 가입자의 갈등이 지속되자 약관에 들어갈 정의를 신설했다. 암 진단을 받은 뒤 요양병원에 입원해 치료를 받을 땐 '암 직접치료' 여부와 관계 없이 별도로 요양병원 입원보험금을 받게 된다.
27일 금감원은 이같은 내용을 담은 '암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선안'을 발표했다.
보험사들은 내년부터 개선안 내용을 암보험 약관에 담아 상품을 판매한다. 현재 보험사는 암보험 가입자가 '암 직접치료'를 위해 입원하면 암 입원보험금을 주고 있지만, 구체적으로 어떤 치료를 의미하는지는 약관에서 명시하지 않고 있다.
그러다보니 보험사는 법원 판례나 금감원 분쟁조정위원회(분조위) 사례 등을 기준으로 개별 사례별로 '암의 직접치료' 여부를 판단해 암 입원보험금을 지급해왔고, 납득하지 못하는 가입자들은 분조위나 소송 절차를 밟았다.
금감원은 지난 4월 '암보험 약관 개선 태스크포스'를 만들어 의료계와 관련 단체 의견수렴을 거친 결과, '암의 직접치료'를 '암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료'로 정의했다.
직접치료 범위 안에는 암수술, 항암방사선치료, 항암화학치료, 연명의료결정법에 해당하는 ‘말기암 환자’에 대한 치료가 포함된다. 면역력 강화 치료나 암으로 인한 후유증·합병증 치료 등은 포함하지 않기로 했다.
올해 1분기 암 직접치료 해석과 관련된 금감원 민원 가운데 92%를 차지하며 논란이 컸던 '요양병원에서의 암 치료행위'는 '암 직접치료' 여부와 관계없이 보험금이 지급되도록 설계하기로 했다.
기존 '암 직접치료 입원보험금'은 요양병원이 아닌 병원에서 약관상 '암 직접치료'에 해당하면 입원보험금을 지급하고, 요양병원 암 입원보험금은 이와 별도로 '암의 직접치료' 여부와 상관 없이 암을 진단받고 입원의 필요성이 인정되어 입원 치료한 경우 입원보험금이 지급하도록 한 것이다.
다만 기존 암보험 가입자들에게 소급 적용되지는 않아 요양병원 암 치료행위와 관련 기존 가입자들은 분쟁은 지속될 전망이다.
