중복가입시 보험료 환급 '3개월→5년 이내'
[서울파이낸스 김희정기자] 내년부터 실손의료보험에 신규로 가입하는 사람은 우울증·공황장애·주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등의 정신질환도 의료비를 보장받는다. 퇴원시 처방받은 약제비는 5000만원까지 지원받을 수 있고, 산업재해보상보험(산재보험)으로 보상받지 못한 의료비는 실손보험으로 최대 90%까지 보장 가능하다.
금융감독원은 이같은 내용을 포함한 실손보험 표준약관 개정안을 2016년 1월 1일부터 시행한다고 29일 밝혔다.
표준약관 개정 이후 실손보험 가입자는 △기억상실 △편집증 △우울증 △조울증 △공황장애 △외상후 스트레스장애 △ADHD △틱장애 등 일부 정신질환(급여부분에 한함)을 실손보험으로 보장받을 수 있게 된다. 퇴원과정에서 처방받은 약제비는 '입원의료비'로 약관에 명확화 돼 최고 5000만원까지 일시에 받을 수 있다.
보험사가 중복계약에 대한 확인 또는 비례보상 설명을 제대로 하지 않고 중복가입시켰을 경우 계약자는 계약일로부터 5년 이내에 보험계약을 해지하고 납입한 보험료(이자 포함)를 모두 돌려받을 수 있게 된다. 기존엔 계약일로부터 3개월이 지나면 계약자가 보험료 낭비 등 금전적 손해를 구제받을 수 있는 수단이 없었다. 또 실손보험 중복 가입자에게 보험사가 보험금을 지급할 때는 자기부담금 10%를 공제하고 지급할 수 있도록 기준을 명확히 하기로 했다.
최초 입원일로부터 1년이 지나면 이후 90일간은 보장되지 않는 현행 약관도 변경된다. 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장하도록 확대되는 것이다. 입원비 보장금액이 5000만원인 상품에 가입했다면 입원기간이 1년을 초과하더라도 입원비가 5000만원에 도달할 때까지는 전기간 보장받을 수 있게 되는 식이다.
산재보험에서 보장받지 못한 의료비 한도는 최대 90%까지 실손보험으로 보장받을 수 있게된다. 현재는 40%만 지급하고 있다.
해외 장기체류자가 국내 실손보험 유지를 위해 보험료를 계속 납부하는 것은 불합리하다고 판단해 보험가입자가 3개월 이상인 해외실손보험에 가입하면 국내실손보험 납입을 중지하거나 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있도록 했다.
다만 앞으로는 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우 입원비를 받을 수 없다. 임의로 입원해 보험금을 받으려는 나이롱 환자를 막기위한 조치다. 비(非)응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용할 경우 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않는다. 단, 응급의료관리료 이외의 의료비는 보장하며 '상급종합병원'이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 모든 의료비가 지원된다.
금감원은 표준약관 개정내용을 내년 1월 1일부터 적용할 방침이다. 퇴원시 처방 약제비 최대 5000만원 보장과, 해외 장기체류자에 대한 중지제도는 기존 계약자도 별도의 계약 변경없이 적용받을 수 있다.
조운근 금감원 보험상품감독국장은 "개정된 약관으로 전환할 경우 이에 따른 보험료 상승폭은 적을 것으로 예상한다"며 "개정약관은 기존 약관보다 보험금 지급기준이 일부 강화 돼 계약자 본인이 유리하다고 판단되는 경우 전환하는 것이 바람직하다"고 설명했다.
