암보험 피해 92%는 보험금 분쟁…'애매한' 약관 탓
암보험 피해 92%는 보험금 분쟁…'애매한' 약관 탓
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▲ 표=한국소비자원

"'직접적' 치료목적 범위 명확히 해야"

[서울파이낸스 김희정기자] # 1998년 2월 암보험에 가입한 A씨는 지난해 8월 후두암에 걸려 1차 수술을 받고 나서 2∼3차례 더 수술을 받았다.

이후 A씨는 보험사에 암 수술비와 입원비를 청구했으나 보험사는 추가 수술 부분은 '암의 직접적인 치료'에 해당하지 않는다며 일부의 보험금만 지급한다고 했다. 암보험 약관 지급기준표상 '암의 직접적인 치료 목적'의 범위가 불명확해 이같은 일이 벌어진 것이다.

한국소비자원은 A씨와 같은 '보험금 지급거절' 또는 '과소지급' 등 관련 피해 사례가 전체 암 보험금 지급의 92.5%(208건)을 차지했다고 1일 밝혔다. 이는 2012년 1월부터 올해 9월까지 접수한 암보험 관련 소비자피해 225건을 분석한 결과다.

보험사들은 암 입원비나 수술비 지급 규정에 암의 '직접적인' 치료를 목적으로 해야 한다고 규정해 놓고 이를 좁게 해석하는 경우가 많았다. 반면 보험금을 받으려는 가입자들은 이 규정을 암과 '관련된' 수술이나 입원으로 넓게 해석하기 때문에 보험사와 가입자간 분쟁이 끊이지 않는 실정이다.

그러나 분쟁에 돌입하더라도 가입자의 요구가 받아들여지는 경우는 31.8%에 그친 것으로 나타났다. 세부 암보험의 종류별로는 생명보험의 소비자 요구 수용률이 30.0%로 가장 낮았으며, 손해보험 35.7%, 공제 44.4% 순을 나타냈다.

소비자들이 주로 피해를 보는 암종류는 유방암 68건으로 전체의 30.2%를 차지했으며 대장암 32건(14.2%), 갑상선암 30건(13.3%), 위암 20건(8.9%)이 그 뒤를 이었다.

소비자원은 금융당국에 암 입원비 지급 범위에 종양 치료나 제거를 위한 수술, 방사선치료, 항암치료 등을 포함하고 좀 더 명확한 암보험 표준약관을 신설할 것 등을 건의할 예정이다.
 


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